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发文机关: 足球竞彩网:人民政府 发文日期: 2019-11-20
名称: 2018年度足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务第三方绩效评价报告
文号 :    
2018年度足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务第三方绩效评价报告
2019-11-20 09:33 来源: 预算绩效股 发布机构: 足球竞彩网:财政局 【字体:   打印

2018年度足球竞彩网:城乡居民医保

意外伤害保险服务第三方绩效评价报告

绩效评价单位名称:足球竞彩网:城乡居民医保管理服务中心

绩效评价机构:湖南宝荃会计师事务所(普通合伙)

出具报告时间: 2019915

2018年度足球竞彩网:城乡居民医保

意外伤害保险服务第三方绩效评价报告

为进一步规范财政支出绩效管理,加强部门责任意识,切实提高财政资金使用效益,根据《中共中央国务院球探足球比分:全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔201834号)、财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预〔2011285号)、《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅球探足球比分:全面推进预算绩效管理工作的实施意见》(湘办发〔201910号)、《湖南省预算绩效管理工作规程(试行)》(湘财绩〔201328号)等文件精神,足球竞彩网:财政局成立评价工作领导小组,制订2019年重点绩效评价工作实施方案。湖南宝荃会计师事务所接受足球竞彩网:财政局的委托,于8月份开始对2018年度足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务第三方进行绩效评价,根据财政支出绩效评价的有关规定,形成本评价报告。

一、项目概况

(一)项目单位基本情况

足球竞彩网:城乡居民医保管理服务中心(简称区城乡居民医保

中心)是由区农村合作医疗管理办与区城镇居民医疗管理中心于201610月合并组建,主管单位是足球竞彩网:人力资源与社会保障局,为副科级全额拨款事业单位。2018年实有在岗人员25名,均为公务员及参照公务员管理人员。

(二)项目基本情况

2018年城乡居民医保参保人数545,740人,个人缴费标准180/人,中央、省、市、区四级财政配套490/人,共筹集医保基金36,564万元。其中足球竞彩网:财政配套1,658.91万元。

 2018年区城乡居民医保中心根据永州市人力资源和社会保障局、永州市财政局《球探足球比分:做好2017年度城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》(永人社发)[2017]13号)精神,将全区城乡居民参保人员意外伤害案件的勘查、理算和支付工作通过政府公开招标,分别委托两家商业保险公司(中国太平洋人寿保险股份有限公司永州中心支公司和中国人保财险股份有限公司零陵支公司,以下简称太平洋人寿人保财险)经办。按2018年全区城乡居民参保人数和历年意外伤害产生费用,测算意外伤害总补偿费用(委托管理基金)为2,300万元,保底盈利及运营成本费(委托管理费)为保险费的5%,即115万元。太平洋人寿分管接里桥街道办事处、邮亭圩镇、菱角塘镇、凼底乡,共占比24% ,委托管理基金为552万元(2,300万元的24%),保底盈利及运营成本费(委托管理费)为27.6万元(115万元的24%);人保财险分管其余12个乡镇、办事处共占比76%,委托管理基金为1,748万元(2,300万元的76%),保底盈利及运营成本费(委托管理费)为87.4万元(115万元的76%)。如果实际赔付金额小于测算金额,按节余保险费的10%追加管理费,如果实际赔付金额超过测算金额,则由城乡居民医保基金补足,同时按超出金额的10%扣减管理费,但追加、扣减金额以23万元为限。

(三)项目执行及实施效果情况

1、资金到位情况

2018年足球竞彩网:财政局拨付区城乡居民医保中心城乡居民医保配套资金1,658.91万元。财政资金到位率100%

2、资金使用情况

截止20181231日,区城乡居民医保中心已按《足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务协议书》,拨付太平洋人寿579.60万元,人保财险1,835.40万元,拨付资金明细如下:

单位名称

日期

金额(万元)

备注

太平洋人寿

2018/4/3

200.00

含委托管理基金552万元, 保底盈利及运营成本费(委托管理费)27.6万元

2018/7/3

200.00

2018/11/14

179.60

小计

579.60

人保财险

2018/3/28

500.00

含委托管理基金1,748万元, 保底盈

利及运营成本费(委托管理费)87.4万元

2018/3/29

200.00

2018/7/3

700.00

2018/11/14

435.40

小计

1,835.40

合计

2,415.00

3、项目组织实施情况

区城乡居民医保中心针对意外伤害经办工作,实行协议管理,按照《足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务协议》,分三期拨付委托管理基金和保底及运行成本费至两家保险公司的意外伤害专用账户,要求两家承办保险公司配备相应人员和设备,并健立健全各项管理制度。定期听取意外伤害补偿工作进展和资金管理情况汇报,全程监督意外伤害服务中心的工作开展情况,定期对服务中心补偿情况进行抽查和审核,并督促其工作人员作风转变,树服务窗口良好形象。2019年初根据各公司理赔及抽查的情况,对2018年意外伤害资金进行全年结算。

4、项目绩效情况

2018年两家保险公司共受理意外伤害案件5,882   件(其中太平洋人寿受理1,405件,人保财险受理4,477件),经勘查不属理赔范围而拒赔921件(其中太平洋人寿拒赔146件,人保财险拒赔775件)。经勘查属于可报范围的全部进行了理赔,两家公司全年共理赔4,961人次,理赔金额2,205万元,其中太平洋人寿理赔1,259件,理赔金额553万元;人保财险理赔3,702件,理赔金额1,652万元。

在理赔时切实维护参保城乡居民利益,想众所想,帮群众所需,减轻参保人员医疗费用负担,增加了参保人员对国家政策和医保工作的满意度,提高参保积极性。

二、绩效评价工作情况

(一)绩效评价的目的

客观公正地评价绩效目标实现程度、资金使用效率和社会经济效益,为预算安排提供重要依据;及时总结经验,分析存在问题及原因,采取切实措施进一步改进和加强财政资金管理,不断提高财政资金管理水平和使用效益。

(二)评价依据

1、《中华人民共和国预算法》;

2、《中共中央国务院球探足球比分:全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔201834号);

3、财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预〔2011285号);

4、《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅球探足球比分:全面实施预算绩效管理的实施意见》(湘办发〔201910号);

5、《湖南省预算绩效管理工作规程(试行)》(湘财绩〔201328号);

6、《党政机关厉行节约反对浪费条例》;

7中央、省市相关政策规定和财务会计制度;

8、其他与绩效评价有关的通知及规定、项目资金管理办法、项目验收报告等。

(三)绩效评价原则

1、科学规范原则

注重财政支出的经济性、效率性和有效性,严格执行规定的程序,采用定量与定性分析相结合的方法。

2、公正公开原则

遵循客观、公正的原则,标准统一、资料可靠,依法公开并接受监督。

3、绩效相关原则

针对具体支出及其项目绩效进行,以保证评价结果清晰反映支出和项目绩效之间的紧密对应关系。

(四)评价标准与指标体系

1、评价标准

1)计划标准:以预先制定的目标、计划、预算、定额等数据作为评价的指标。

2)行业标准:参照国家和本省公布的相关行业评价标准。

3)历史标准:同类指标采用历史数据制定的评价标准。

4)其他标准:经财政部门确认的其他标准。

2018年度足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务以计划标准作为绩效评价标准。

2、评价指标体系

根据财政部《预算绩效评价共性指标体系框架》(财预〔201353号)评价指标框架和专项资金评价重点,从资金落实、业务管理、财务管理、项目产出、项目效益及满意度等方面设立12个三级评价指标,足球竞彩网:城乡居民医保第三方绩效评价指标体系(详见附件)。

(五)评价方法

采用定量和定性相结合的方法。评分结果为优、良、一般、较差四个等级。分值介于90(含90分)和100分之间为,分值介于80(含80分)和90分之间为,分值介于70(含70分)和80分之间为一般,低于70分为较差

(六)绩效评价实施过程

1、足球竞彩网:财政局成立重点评价工作小组,拟定绩效评价工作方案,下达绩效评价通知;

2、了解、收集财政支出项目的相关基础信息资料,制定财政支出项目绩效评价指标体系;

3、组织到单位重点评价。根据各单位绩效自评情况,重点绩效评价工作组于8月份开始到相关单位进行现场评价,采取听取单位汇报,核查单位资金管理、使用情况以及其他基础信息,对项目实施现场进行抽查,了解资金使用中存在的问题,并按照评价指标进行评分,综合分析形成绩效评价报告。

4、结果应用。足球竞彩网:财政局将根据预算绩效评价结果评分或评级,相应在下年度预算安排时给予重点支持、优先保障、减少资金、取消安排等处理。对预算绩效评价意见未实施整改或整改不到位的预算单位,在安排下年度资金时相应减少或不予安排。按照谁组织评价,谁负责公开的原则,此次评价结果向社会主动公开,接受社会监督。

三、绩效评价分析及评价结论

(一)项目立项分析

依据省市有关医保政策、《中华人民共和国保险法》及永州市人力资源和社会保障局 永州市财政局《球探足球比分:做好2017年度城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》(永人社〔201713号)等文件的精神,城乡居民医保意外伤害管理采取全市统一政策、县区具体经办、商业保险机构参与经办。项目的申请、设立过程符合相关要求。

(二)项目管理分析

项目实施单位制定了《足球竞彩网:城乡居民医保管理服务中心工作制定》、《基金财务管理制度》、《异地就医费用核查制度》、《零陵支公司城乡居民医保意外伤害团队流程管理及考核方案》等一系列制度,并按制度进行意外伤害勘查、支付及核查。财政配套资金落实到位,区城乡居民医保中心已按照《足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务协议》拨付资金。

根据《足球竞彩网:城乡居民医保第三方绩效评价表》,从资金落实、业务管理、财务管理、项目产出、项目效益及满意度等方面逐项评分,2018年度足球竞彩网:城乡居民医保意外伤害保险服务综合评价得分为95分(详见附件),等级为

四、存在的问题

(一)医保政策宣传难度大

部分因车祸受伤或有第三方责任的意外伤害患者,对不能得到医保补偿表示不理解,甚至对政策不满。

(二)医保基金(意外伤害资金)支出未能完全得到有效控制

由于部分医疗机构及其医务人员责任心不强,在意外伤害患者入院时,不认真询问和记录受伤原因,给意外伤害勘查增加难度;人员流动性大,参保人员外地受伤较多,受伤情况难以调查,影响勘查准确率。另外部分医疗机构对意外伤害患者的医疗费用,未加以控制,导致医保基金(意外伤害资金)支出增加。

五、建议

(一)加强医保政策宣传

在提高参保人员对医保政策的知晓度的同时,进一步改善经办服务,为参保人员做好政策解释,提高群众满意度。

(二)控制医保基金(意外伤害资金)不合规的费用发生

加强对定点医疗机构及其医务人员的管理,提高医务人员的思想认识,使其充分配合各项医保工作,同时加强医疗费用控制,充分发挥承办保险公司的专业和网络化优势,提高意外伤害勘查的及时性和准确性,减少意外伤害资金的不合理支出,提高资金使用效益。

附件: 绩效评价表 加一个合计分数

(此页无正文)

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